本报记者 郭 靓
在全国率先启动实施医疗救助省级统筹，全省统一的城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助制度全面建成；
在全国率先出台并不断优化藏蒙医院制剂医保目录，当下共531种3200个，为全国民族医药管理探索了青海经验；
在全国率先实现医保码激活使用全覆盖，“智慧医保”建设扎实推进，“刷脸”结算服务在定级医疗机构和零售药店基本全覆盖。
……
“十四五”时期，是青海医保事业改革力度最大、发展速度最快、群众获得感最强的时期。全省医保系统坚持以人民健康为中心，锐意改革、砥砺前行，通过一系列实打实的举措破解民生难题，让医保保障网越织越密、服务越来越暖，为全省各族群众健康筑牢坚实屏障。同时，青海医保立足省情实际打造多项特色亮点工作，为全国医保改革探索了先行经验，交出一份彰显医保民生温度、体现医保改革力度的出色答卷，让“病有所医”化作群众触手可及的获得感、幸福感与安全感。
扩覆盖、优政策，待遇保障越来越殷实
“‘全民参保’可不是口号，而是老百姓生活里实实在在的‘救命伞’‘安心伞’。”这是西宁市城东区清真巷街道办事处工作人员马彩辉常挂在嘴边的话。
前不久，社区居民刘奶奶查出重病，治疗费用现金支付十几万元，家里经济压力陡增。马彩辉得知情况后，第一时间赶到刘奶奶家安抚情绪：“别着急，您缴纳了城乡居民医保，这病啊在报销范围内，能大幅减轻就医负担！”随后，她帮刘奶奶整理病历、费用清单等报销材料，细致解读医保政策条款，代为办理报销手续。很快，一多半治疗费用顺利报销到账，刘奶奶激动地说：“医保这钱花得值，真到用的时候能救急，这是给全家买的安心！”
类似的暖心案例在马彩辉的工作中屡见不鲜。为让“全民参保”理念深入人心，她常年揣着翻得卷边的政策手册和宣传页，走遍社区，把“报销比例”“缴费标准”“参保流程”等关键信息一遍遍耐心讲解给居民，将医保政策的温暖精准送进千家万户。
“十四五”以来，青海建立“政府主导、部门协同、基层联动”参保长效机制，推动宣传动员、服务提升、政策优化同向发力。2025年，全省参保任务完成率达100.69%，基本实现应保尽保。连续三年超额完成国家下达的参保任务，参保工作持续走在全国前列。
青海医保始终坚持尽力而为、量力而行，结合省情实际合理设定缴费标准。2026年，城乡居民参保个人缴费标准维持400元不变，这是自制度建立以来，个人缴费标准首次按下上涨“暂停键”。同时，推进职工门诊共济制度改革，畅通职工共济账户代缴城乡居民参保缴费渠道。完善激励约束机制，对连续参加居民医保人员和基金零报销人员，提高大病保险最高支付限额，鼓励群众积极参保、主动参保。
在优化参保服务方面，青海在持续做好政务大厅、便民服务站点、银行网点等“线下”缴费服务的基础上，不断拓宽“线上”缴费渠道，开通微信、支付宝、手机银行App等掌上缴费服务，让群众“少跑腿、好办事”。多层次、全领域推进“帮代办+”服务模式，为留守老人、行动不便等特殊群体提供面对面、一对一服务。打破新生儿参保需先落户的传统模式，实现以出生医学证明为身份标识直接办理参保登记。开通医疗救助对象全年缴费“绿色通道”，不设待遇等待期，全面实施救助对象参保资助“免申即享”政策，让医保真正成为群众的坚实“医”靠。
兜底线、提质效，医保惠民越来越暖心
“生大宝的时候办理新生儿参保，要等户口下来，才能拿着户口簿去医保局办理。”2025年12月16日，在青海省红十字医院刚生完二胎的刘女士对着手机屏幕开心地说：“现在真的太省心了！仅凭孩子的出生医学证明，花5分钟就完成了新生儿参保登记，缴费也在线上同步办结。孩子还没出院，医保参保手续就全部搞定，等孩子出院后就能使用出生医学证明编号直接结算了。”
“十四五”时期，青海医保聚焦“一老一小”，在政策保障、服务优化等方面推出一系列举措，推动医保服务“直达快享”。
呵护好“小的”。生育津贴发放由“企业中转”改为“个人直享”，流程更简便、效率再提升。“十四五”期间，生育保险累计为39.28万人次参保职工支付待遇17.97亿元。居民生育医疗费用纳入基本医保报销范围，政策范围内住院分娩费用医保基金支付比例达70%以上，切实减轻生育家庭经济负担。
照顾好“老的”。系统性整合高血压、糖尿病等门诊慢特病病种至26种，实施分级分类保障，每年惠及老年患者超60万人次。全面推进长期护理保险制度，建制后将进一步减轻重度失能人员家庭照护负担，为老年群体提供更有力的保障。
与此同时，减轻人民群众看病就医负担，是医保工作的“必答题”。一组组数据，彰显了青海医保的切实成效。
“十四五”时期，青海持续完善医保综合帮扶机制，推动保障模式从“事后救贫”向“事前防贫”转变。全省重点人群参保率稳定在99%以上，住院费用报销比例保持80%以上，“三重”保障制度累计惠及困难人群310.97万人次，减轻医疗费用负担109.55亿元，有效筑牢了防止因病返贫致贫防线。
为提升群众用药质量与可及性，“十四五”以来，青海常态化开展药品、耗材集中带量采购，先后落地执行集采药品1202种、耗材127类，平均降幅超50%，大幅降低群众用药用耗成本。医保药品目录不断优化扩容，60种地方民族药和150种藏医药饮片纳入医保报销范围，各族群众的用药需求得到进一步满足。
青海医保始终坚持“零容忍”态度，持续打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，加快构建全链条、多层次、立体化基金监管体系，坚决守好人民群众的“救命钱”。
重智能、求精细，群众办事越来越便利
2025年11月6日，在青海大学附属医院门诊大厅取药窗口，来自海西蒙古族藏族自治州格尔木市的市民张福全，通过“刷脸”轻松完成购药支付。当被问及对这种智慧化的医保服务体验感如何时，他结合自身就医经历和感受，道出了万千参保群众的心声：“我觉得，仅用方便、快捷，都不足以形容智慧医保带给我的就医体验。那是一种始终把老百姓放在心上的安全感，是实实在在的贴心服务和满满的‘医靠’，为我们老百姓看病就医提供了坚实的健康保障。”
“不用排队，3分钟就办完了，真的太方便了！”在青海大学附属医院消化科病区护士站，患者李先生也对智慧医保连连称赞。“前段时间，我夜里腹部不适紧急住院，没想到入院手续在护士站就能办理，而且还这么快！除此之外，医院每天都会通过微信给我推送日清单，住院明细和医保报销情况一目了然。”
作为“互联网+医保”服务的生动实践，“十四五”期间，青海医保统一全省经办服务事项和经办流程，打造“线上赋能+线下联动”双线经办模式，真正让群众“少跑腿、就近办、快速办”。
通过数智赋能，青海大力开展“指尖办、智能办、电话办”服务，让群众足不出户就能把事办成。医保业务实现网上办、掌上办，政务服务事项线上可办率达95%以上。在丰富完善线上服务的同时，持续优化拓展线下服务，依托乡镇综合服务中心、村“两委”、村卫生室以及银行网点、商保机构等资源，实现医保服务站点乡镇、村社全覆盖。探索建立医保流动服务队，将医保服务从“窗口”延伸到“门口”，着力解决偏远地区群众看病难、办事难问题。
目前，全省健康保障信息平台建设稳步推进，待遇保障实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。异地就医直接结算范围已拓宽至全国所有定点医药机构，群众“看病不用带卡、报销不用跑腿”的愿景成为现实。此外，青海主动加强与四川、甘肃、西藏等省区的沟通对接，积极推进交界地区医保合作，跨区域医保协同发展迈出新步伐。
展望“十五五”，青海将紧盯群众在医保领域的新需求、新期盼，持续深化医保改革、优化服务供给、筑牢保障底线，为建设高原特色医疗保障体系、增进各族群众健康福祉作出新的更大贡献。
