转自：广西贺州政府网

近年来，贺州市积极响应国家医保基金监管数字化转型号召，以创新为引领、科技为支撑，围绕医保基金监管数字化转型目标，探索创新监管模式，大力推进医保智能监管与智能场景监控“双智融合”应用。这一举措为医保基金监管注入智慧动力，推动医药机构优化服务流程、规范诊疗行为，初步实现医保基金监管从“事后追责”向“事前防范”、从“粗放管理”向“精准治理”的跨越，更好守护医保基金安全防线。如今，贺州市智能监控系统接入率、场景覆盖广度居全区前列，成功入选国家智能监管改革试点地区，成为医保基金监管领域的“排头兵”。

智能拦截，风险防范在源头

“系统一提醒，我们就知道哪里可能存在问题，及时调整，既规范了诊疗，也保护了基金安全。”在贺州市一家定点医院，医生对医保智能审核提醒系统赞不绝口。该系统可自动识别超适应症用药、超量用药、医疗服务限年龄使用等违规行为，实现风险“早发现、早拦截”。

贺州市医保局依托历年查处的违规问题，梳理出超标准收费、过度检查等11类违规类型，不断优化本地化智能审核规则库与知识库，提升监管精准度。目前，全市125家定点医疗机构启用事前提醒功能，115家启用事中预警功能，二级及以上定点医疗机构接入率达100%。2025年以来，系统累计事前提醒16.39万人次，阻断不合理支出561.01万元；事中预警27.74万人次，阻断不合理支出420.85万元。

场景监控，精准打击无死角

在不起眼的摄像头背后，是一张覆盖关键场景的智能监控网。贺州市坚持“试点带动、分级推进”原则，分期分批将定点医药机构纳入智能场景监控体系，构建了18个大数据风控模型。通过“人脸识别+数据智能比对”，实现对住院、血透、康复理疗、精神病治疗及定点药店购药等场景的远程动态监管。

图为医保智能场景监控系统

目前，全市已有174家定点医药机构完成智能场景监控建设并常态化运行。系统启用以来，挂床住院、冒名就医等现象得到有效遏制，累计发现住院期间请假不在床0.34万人次，拦截冒名就医5起，阻断不合理医疗费用约28.84万元。康复理疗领域也日趋规范，36家医疗机构主动退费重结384笔，涉及金额1.94万元。

试点先行，树立行业新标杆

作为国家试点单位之一，贺州广济医院全面接入智能审核与场景监控系统，在医疗质量与医保基金使用管理上实现专业化、精细化升级，为全市医药机构提供了“可复制、可推广”的实践样本。2025年1至11月，该院医疗费用支出同比减少1860.6万元，医保统筹基金支出降低5.8%，住院次均医保基金支出下降404.9元，患者就医负担进一步减轻。

图为贺州广济医院医生为康复理疗患者做人脸识别认证登记

以智促治，守护基金惠民生

贺州市医保局基金监管科科长骆凯泽表示，“双智融合”不仅强化了基金监管，也促使医药机构自觉规范服务行为，形成了“机构自律、政府监管、社会监督”的共治格局。下一步，贺州将以国家试点为契机，继续拓展智能监控场景，优化风险模型，推动医保基金监管更智能、更精准、更高效，让医保基金更好惠及广大群众。