福建省厦门市在深化支付方式改革基础上充分发挥示范引领作用，通过优化流程、提升协同、完善系统，稳步推进“日拨付+月预清+季清算”医保基金清算流程提速，连续三年较全国平均水平提前2个月完成清算工作，赋能医药机构高质量发展。

一、优化经办流程，打造支付核心支撑

厘清清算关键环节，建立标准化经办流程，逐步缩短“日、月、季”清算周期，推动清算提速。一是创新构建“日拨付、月预清、季清算、年总清”业务流程，医疗机构进行费用和结算清单“日对日申”，经办机构进行“日审日拨”，夯实数据基础；月度形成病种入组及点值、支付系数等要素，以预清算结合直接结算进行拨付；提速病种审核及特例单议按季度完成，结果纳入季度清算分值校准；年底开展考核清算工作、落实“结余留用、超支分担”，实现清算环节大提速。二是将区域清算细化为板块清算，科学确定区域总额预算并细分至住院、门诊各板块，对全市住院、二三级门诊和一级及未定级门诊分别实行按病种分值、项目分值结合病种分值、医师服务能力分值清算，各板块清算同时进行，实现清算效率大提升。三是将年度考核拆分为月度考核。将年度考核细化为“月度+年度”“线上+线下”相结合，按月发布考核结果，引导机构及时调整，减轻年度考核压力，进一步加快清算进程。2024年厦门市医疗机构给付率102%，结余留用资金超2亿元，为医疗机构后续高质量发展奠定基础。

二、强化三医协同，构建支付赋能格局

定期向医疗机构公开过程数据，稳定机构预期，促进三医共享共治。一是实时公布。对结算清单实时入组并向机构返还结果，协助机构进行病种管理。二是定向发布。按月开展运行监测，发布运行结果并对异常机构提醒约谈；季度召开数据定向发布会，现场“亮指标、亮问题”进行分析点评。三是协商谈判。清算前组织医疗机构完成支付核心要素协商谈判，邀请机构对清算方案和特例单议共同论证，提升清算的科学性、准确性及机构认同度。医疗机构表示信息公开赋予管理抓手，近年全市机构检查检验占比下降2%，CMI逐年上升。

三、完善系统建设，夯实支付数智赋能

实现国家平台相关功能应用尽用的同时，推动本地特色功能建设，为清算打下基础。一是全流程清算模块。在国家平台业务上，增设本地支付特色功能，确保从日拨付到年清算无缝衔接。二是大数据审核评价。依靠大数据建立审核评价系统，开展费用、病案立体化智能审核和服务、效率多维度评价，使医疗服务行为可监测、可量化、可比较。三是实现业财银一体化。打通医保、医药、机构等业务管理链条，确保拨付及时性、准确性。

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