胃癌治疗正迈入精准化时代，历经从“一刀切”到“量体裁衣”的根本性转变。随着分子生物学与临床实践的深度融合，我们不再仅仅面对“胃癌”这一笼统诊断，而是能够深入剖析其背后的驱动基因、信号通路和肿瘤微环境特征。对此，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科朱正纲教授指出，精准治疗显著改善了胃癌患者的生存结局。

传统胃癌诊断主要依赖胃镜、CT等形态学检查进行临床分期。当前肿瘤监测手段不断升级，如PET-CT的更新换代可精准评估肿瘤细胞代谢活性，帮助临床医生从单纯关注肿瘤形态，转向深入了解其生物学行为，摸清肿瘤到底有多“凶”。有时候肿瘤体积大未必恶性程度高，仅靠形态学分期无法全面判断，而精准医学在形态学基础上，增加了分子生物学检测维度，通过分子分型明确肿瘤类型、恶性潜能及发展趋势，为选择治疗方案提供更丰富的信息支撑。

近几年，胃癌治疗领域的突破是靶向药。HER2阳性约占胃癌总数的12%—15%，达到高表达（++以上）并且基因检测确认阳性的患者，可采用抗HER2靶向治疗联合化疗的方案，这是指南明确推荐的治疗选择。CLDN18.2在胃癌中的阳性率更高，高表达（++及以上）的患者约为38%—40%。CLDN18.2高表达的患者经过佐妥昔单抗为代表的靶向药治疗后肿瘤退缩，不少患者术后病理完全缓解比例较高，即便低表达患者通过靶向药物与化疗、免疫治疗的联合用药，也能获益。一旦确诊胃癌就应做HER2、CLDN18.2、PD-L1等检测，为制定治疗方案提供依据。术前胃镜活检时医生会多部位取材5—6块肿瘤组织，以提高检测准确率，其与术后大病理的符合率可超过80%。

进展期或偏晚期胃癌并非开刀越早越好，而是先把肿瘤控制住再手术，争取根治性切除。若未经术前治疗直接手术，可能因肿瘤未得到控制而无法实现根治，导致患者术后半年至一年内复发，后续治疗陷入被动。通过围手术期靶向治疗、免疫治疗等手段，可使部分晚期肿瘤降期（如四期降至一、二期），控制转移灶、缩小肿瘤体积，再进行根治性手术，术后辅以辅助治疗，能显著延长患者生存期、降低复发率。病房里经常有腹膜转移的晚期胃癌患者，本来预计只有6—9个月的生存期，通过筛选CLDN18.2或HER2高表达的靶点，先靶向治疗肿瘤降期、原发灶缩小，最后手术，病理达到完全缓解，患者多活了好几年，这类病例已不在少数。仅在肿瘤大出血、完全性幽门梗阻等危及生命的紧急情况下，需进行姑息性手术抢救生命。

胃癌的治疗从“大水漫灌”变成了“精确打击”，通过术前精准分子生物学检测筛选靶点，开展围手术期综合治疗后，超过50%原本无法手术的晚期胃癌患者获得了根治性切除的机会，五年生存率上升至20%—30%。乔闳