医保“沉”下去，基层“活”起来

——青岛市医保局以创新之举铺就群众“家门口”就医的民生之路

清早，平度市李园街道十里堡村卫生室迎来了接受健康管理的“常客”。66岁的盛先生患有糖尿病，需要常年口服拜唐苹，以前他每个月都要到平度市人民医院开6盒药，每盒61.92元，每次开药还要搭上挂号费、车费和大半天时间。如今，同样的药在村卫生室就能开，“刷个脸”就能完成医保报销，一个月负担还不到12元，既方便又便宜。

盛先生的经历不是个案，而是青岛医保重塑基层医疗生态的一个缩影。

基层医疗机构是分级诊疗体系的首诊阵地，也是全民健康保障网络的末梢支点。患者在哪里，医保基金就应该流向哪里。国家医保局等三部门今年印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，明确要求让群众在基层“看得上”“看得起”“看得好”病，推动实现基层医疗卫生机构得发展、参保群众得实惠、医保基金可持续。

青岛的破题思路清晰而坚定：医保作为“战略购买者”，应该用好支付杠杆这一“指挥棒”，让基金向基层倾斜、服务在基层落地、能力在基层生长。这是一场从“治病挣钱”到“管健康赚钱”的激励机制重塑，也是一次“谁服务好群众、谁就获得回报”的利益格局再分配。

在这一逻辑下，青岛医保以支付杠杆撬动资源下沉、以服务提升留住就医人群、以数智手段打通“最后一公里”，走出了一条系统性激活基层医疗发展动能的新路。数据显示，目前青岛全市基层普通门诊人次占比72.85%——这意味着，越来越多的群众正在用脚“投票”，选择在“家门口”解决健康问题。

基金流向基层：让基层医疗发展“更有活力”

基层是群众看病就医最频繁、最便捷的前沿阵地。要让基层真正当好这个“守门人”，医保基金必须跟着患者走，流向最需要的地方。青岛医保从支付机制入手，把“活水”引向基层，为基层医疗机构赋能提级。

记者获悉，近年来，青岛支付方式改革持续深化。出台总额预算管理暂行办法，优化基金支出结构，明确向门诊和基层倾斜。2025年度基金清算工作较国家要求提前一个半月完成,基金使用效能持续提升，呈现“支出增速放缓、收支趋向平衡、使用效能提升”的良好态势。

不仅如此，青岛在DRG付费管理中筛选心绞痛、胃镜、高血压等24个适宜基层开展的病组作为“基层病组”，实行同城同病同价付费。这意味着，基层医疗机构开展这些病种服务，享受与二级医院、三级医院同等医保支付标准，不再因“级别低”而在支付上“吃亏”。同样的病种、同样的支付标准，但基层诊疗成本更低，结余空间更大，治得越多、留得越多，收益就越多，基层医疗机构也就越有底气接诊、越有动力提升服务。

政策设计的初衷，在年度清算数据中得到了充分印证。2025年度清算过程中，共涉及基层病组病例34.8万份，占总病例数的23.65%，共支付基金9.13亿元。

全市层面的大方向明确了，如何让政策在基层“接地气、见实效”，各区市医保部门因地制宜展开探索，一批各具特色的创新做法相继涌现。

市医保局开展送政策进社区活动。

平度市医保局从2024年开始，探索推行“板块化点数法”月度拨付机制改革。平度市医疗保障局党组成员、副局长何理详细解释，此项改革将57家住院定点医疗机构分为三级、二级、一级公立，以及一级民营和精神类五大机构板块。其中，25家基层卫生院被整合成一个结算共同体，即一级公立机构板块。

而“点数法”可以理解为平度市医保局给每项医疗服务“定价”，医疗机构每提供一项服务就挣得相应的“点数”，月末根据每个板块点数的多少，分配当月可用的医保基金，并在板块间动态微调，确保基金“应拨尽拨”。

医保工作人员为群众办理新生儿参保服务。

“改革实践中，我们通过对一级公立机构板块加权倾斜，适当提高年度清算支付率，以及设置村卫生室专项预算等方式，把基金分配向基层一线倾斜。”何理介绍，仅今年5月，平度市医保局就向一级公立机构板块增拨255.8万元。资金“活水”引向基层，不仅让基层机构有了更稳定的运转支撑，也让提升服务能力有了更足的底气。

李园街道办事处卫生院就是这项改革的直接受益者。作为公办一级甲等卫生院，其承担辖区57个村庄、7.6万名居民的基本医疗保障和公共卫生服务。院长孙军磊算了笔账，通过医保支付改革，卫生院每月拨付指标比改革前多了10万多元，增幅近四成。医保基金年度清算效益也大幅攀升，2025年比2023年度增加了7.62%，总收入相较改革前增加了近90万元。“我们用这笔钱补充了药款，药品品种从不到200种增加到400多种，并增设针灸、艾灸等中医适宜技术新项目。药品全了，技术提高了，越来越多的慢病患者从三级医院回流到基层看病开药。”孙军磊说。

医保基金保障不止于拨付，更在于效率。2025年，青岛全面推行医保基金即时结算改革，结算周期由15个工作日压缩至10个工作日以内。2026年，青岛向40家基层医疗机构预付4700万元。医保基金“活水”流向基层，吹动的是基层医疗机构发展的“满池春水”。

群众留在基层：让看病就医“更有获得感”

群众的获得感，是衡量基层能否留住人的“试金石”。获得感强，群众自然会满意，而群众留下了，基层发展的“基本盘”才能真正稳住。这正是青岛医保的破题逻辑——不是自上而下地“推”着群众走，而是从需求端发力，强保障、降花费，用实实在在的政策让群众感受到基层就医的“划算”与“方便”。

青岛西海岸新区珠海街道医保工作站专员为前来办理医保业务的群众答疑解惑。

在市北区湖岛街道社区卫生服务中心，退休职工刘先生给记者算了一笔账：“现在在家门口就能拿到以前需要去大医院开的药，而且社区门诊拿药能报销85%，与两年前相比，我一个月少花了300多元药费。”群众看病的“小账本”，折射出医保政策的“大变化”——待遇向基层倾斜，群众看病实实在在省钱。

在青岛，参保职工在一级及以下基层定点医疗机构普通门诊不设起付线，合规费用报销比例达到80%，退休人员达到85%，分别比二级和三级医疗机构高出10个、20个百分点；居民普通门诊报销比例达到65%，高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。基层定点医院住院起付线仅200元，远低于二级医院的500元和三级医院的800元。通过实施不同级别医疗机构的差异化报销政策，越来越多的参保人选择在基层就医，基层医疗机构发生的医疗费用从2022年至2025年年均增长1.44%；其中，门诊统筹的占比由2022年的8%提高至2025年的28.66%。今年1至7月，青岛参保职工在一级及以下基层医疗机构的门诊就医人次是三级医疗机构的2.32倍，到基层医疗机构看“小病”，成为群众就医主要选择。

医保支付改革正在推动更深层次的转变——重塑整个医疗体系的利益格局。通过差异化支付政策，引导不同级别医疗机构各归其位：大医院聚焦重症收治，基层接诊常见病、慢性病，同时以紧密型城市医疗集团和县域医共体为载体，让大医院的专家真正“沉”下去，到基层看门诊、做预防、管慢病。这正是青岛医保改革的核心逻辑——让大医院从“治病挣钱”转向“管健康赚钱”，让基层从“接不住”转向“留得住”。

好药“下基层”，群众用药更方便。过去，很多常用药只有大医院才能开到，群众不得不往上跑。如今，群众在家门口就能买到质优价廉的药品，药品价格大幅降低。在平度市十里堡村卫生室，29年的“老村医”王洪波见证了基层药品的变化：“以前一盒阿托伐他汀钙片100多元，现在就几块钱；硝苯地平控释片原来100多元一盒，现在也就20来块钱。”药品全了、价格低了、报销高了——群众在基层拿药既方便又实惠，自然不用再往大医院跑了。

医保工作人员上门为残疾参保人办理门诊慢特病病种认定。

医保带来的“获得感”，不仅体现在治病拿药上，也体现在长期照护中。青岛作为国家长期护理保险首批试点城市，已建成覆盖全民、城乡统筹的长护险制度。青岛培育的808家定点长护服务机构，超过七成落户基层，实现镇街全覆盖。今年以来，在即墨区田横岛上，3名照护人员累计为30位失能老人、29个家庭，提供上门照护服务1300个小时。今年1到7月，青岛长护基金支出5.3亿元，保障6.32万名失能群众享受照护待遇。

待遇好了、能力有了、药品全了、照护有了——医保政策形成闭环：把群众引向基层、把能力留在基层、把服务沉到身边。群众看病不用再“往上跑”，分级诊疗也由此有了最坚实的根基。

服务暖在基层：让家门口的医保服务“有温度”

服务能力有了，待遇保障到位了，但群众就医的“最后一公里”能不能走通，取决于医保服务是否便捷可及。青岛医保聚焦“一老一小”的“数字鸿沟”，用数智化手段重塑群众体验，让“数据跑路”彻底替代“群众跑腿”。

“刷脸支付”的普及，正是这场数智化变革中最直观的缩影。

在莱西市前车村第二卫生室，乡村医生董凤言让村民通过医保刷脸支付完成结算。“以前需要取钱、刷卡、输密码，老人年纪大了记不住，弄不好后面排队的人还着急，现在他们对着机器刷个脸就行，几秒钟完事。”董凤言说。

“刷脸支付”从城市走向乡村，正成为青岛基层医保结算的“标配”。2026年1到7月，全市累计完成2500家定点医药机构终端布设工作，覆盖范围囊括各级各类医疗机构2091家、定点零售药店293家、双通道药店81家及血透专项机构35家。全市医保累计结算5341.85万笔，其中刷脸结算达1081.35万笔，结算占比20.24%，平均每5笔医保结算便有1笔采用刷脸支付模式，大幅压缩群众就医购药排队等候时间，切实提升了定点医药机构经办服务质效。

从在基层医院“刷脸支付”到足不出户“视频办”，青岛医保的便民服务正在向更深层次延伸。

平度市十里堡村村民在中心卫生室实现医保“刷脸支付”。

为破解参保群众“异地难办、行动不便不会操作、办理材料不清楚”等痛点，青岛市医保局创新推出“视频办”便民服务，打造“看得见、听得清、能指导、可核验”的远程经办新模式。参保群众通过搜索“青岛医保”微信小程序或“青岛医疗保障”微信公众号，通过“视频办”专区发起连线，即可与医保工作人员实时视频沟通，享受“点对点”咨询导办、“手把手”在线辅办、“面对面”专属速办全流程服务。

自2025年4月青岛10个医保经办大厅全面开通以来，目前已上线身份核验、信息变更、异地备案、门诊慢特病变更等14项高频事项，参保群众无需到场、无需复印材料，就能实现远程可办、全程指导。截至2026年7月底，青岛医保已累计高效办理业务6240笔，凭借高效便民的服务优势，荣获全国医保服务领域“高效办成一件事”创新实践“优秀案例奖”，深受异地居住人员、行动不便老人、卧床患者等特殊群体好评。

针对门诊慢特病待遇认定这一群众关注的“堵点”，2023年起，青岛医保逐步将门诊慢特病即时审批办理权限下沉到具备条件的定点医疗机构；2026年将即时审批定点医疗机构的范围扩大到全市64家二级以上医疗机构，当场就能在医院认定门诊慢特病待遇资格，“立等可取”，不用再跑第二次。自今年5月1日全面推开以来，院端办理即时审批业务1.3万笔，占全部即时审批业务总量的88%，大幅减轻了慢病患者的跑腿负担和等待时间。对于参保群众而言，这项政策带来的改变实实在在——就近看病、当场认定、即时享受待遇，不再需要往返奔波、不再需要等待审批。医保服务沉下去，群众的负担减下来。

有了线上的“指尖办”“视频办”，还要有线下的“就近办”“身边办”。依托“青岛医疗保障”微信公众号等线上平台和全市基层医保工作站（点）构建的“15分钟医保服务圈”，群众在家门口就能知晓政策、享受待遇。2025年，全市医保工作站（点）已累计办理医保服务事项超过350万件；累计培训“医保明白人”8000余人次，真正实现“大事不出镇、小事不出村”的便民目标。

从基金拨付到待遇提升，从支付改革到药品保障，从专家下沉到刷脸结算——青岛医保的实践表明，当医保基金真正跟着患者走、向基层倾斜，当医保政策真正赋能基层服务能力提升，当数智化手段真正让“数据跑路”替代“群众跑腿”，“小病在基层、大病转上级、康复回社区”的分级诊疗新格局正在加速照进现实。国家《指导意见》中“年度新增医保基金向基层倾斜”的要求，正在青岛转化为一条条可量化、可感知的实践路径。当“家门口”的医疗保障网越织越密，群众就医的获得感、幸福感、安全感也将越来越实。（青岛日报/观海新闻记者  黄飞 文/图）

青岛日报2026年8月16日3版

责任编辑：王逸群