转自：多瑞医药
Meta-analysis
随着胸科手术的发展,双腔支气管导管(Double-lumen tube,DLT)在肺隔离技术中得到了的广泛使用,既能很有效地使手术侧肺萎陷,提供安全清晰手术视野,又能保护健侧肺(非手术侧),防止唾液、血液、分泌物等污染。目前纤维支气管镜和听诊法是双腔支气管导管隔离双肺时常用的方法,且纤维支气管镜是辅助定位的金标准。但是纤支镜辅助定位会受到很多临床限制,比如长时间断开呼吸会造成患者低氧血症、二氧化碳蓄积等并发症;听诊法也可能造成定位不准确、不能及时发现问题等缺点。目前临床上有一种新型的可视双腔支气管导管(Video double-lumen tube,VDLT),它的外形与普通双腔支气管导管相似,在右肺导管末端具有高清晰的摄像头的左双腔支气管导管,术中可以全程观察肺隔离情况。本文通过Meta-分析来评价可视双腔支气管导管在胸科手术中应用效果,以提高麻醉的安全性和有效性。
1 方法
1.1检索步骤
我们计算机在Pubmed,Cochrane图书馆,Science,万方，CNKI,维普,CBM等数据库检索相关资源,并辅以追溯文献的方法寻找相关参考文献,检索时间截止到2020年7月。英文检索词为:Double-lumen tube(DLT),Video double-lumen tube(VDLT),Thoracic surgery,One lung ventilation,Pulmonary isolation,meta-analysis。中文检索词为:双腔支气管导管,可视双腔支气管导管,单肺通气,肺隔离,胸科手术,meta等检索词。由两名研究者独立地进行检索并筛选。此检索没有发表语言、发表国籍的限制。
1.2文献的纳入与排除标准
文献纳入标准:(1)研究设计:纳入观察性研究（包含前瞻性、回顾性随机对照研究）。(2)研究对象:行胸科手术需要肺隔离的患者。(3)干预措施为:观察组为行可视双腔支气管导管(VDLT组),对照组为普通双腔支气管导管(DLT组),辅助用纤维支气管镜或者听诊法。(4)研究指标:插管定位用时,首次定位成功率、导管重新定位率、插管后心率(HR)、平均动脉压(MAP)、咽痛、声嘶、气道损伤等。
文献的排除标准:(1)不能获得全文的文献。(2)仅题目或摘要符合标准,而研究指标与本研究不符。(3)综述、病例报告等非论著文献。(4)数据不全或者数据重复发表的文献。(5)两名研究者中不同意见的文献。
1.3资料提取
由两名研究者对所纳入的文献独立地进行数据提取,并将数据记录下来汇成表格,然后对比两位研究者的结果,若有差异,两名研究者共同阅读全文,讨论解决相关差异。需要提取的数据有病例特征、发表时间、基本信息、研究指标的数据等。
1.4质量评价
通过Cochrane评价手册提供的随机对照试验质量的评价标准对文献质量进行评价,对各文献纳入标准、干预措施与研究指标的评价等方面严格进行分析。两名研究者独立进行评价,若有不一致结果时将由第三个研究者进行研究决定。
1.5统计方法
将纳入的的文献进行质量学评价后提取数据我们采用 RevMan5.3 转件进行meta统计分析。计量资料以均数差及其95%置信区间,计数资料以相对危险度(riskratio,RR)及95%CI作为效应量。对纳入的文献进行异质性检验(Q检验),若各研究间不存在异质性(P>0.1,I2<50%),则选择固定效应模型进行合并meta分析;若各研究之间存在异质性(P<0.1,I2>50%),则需要探讨异质性大的原因并对可能导致的因素进行亚组分析。
2 结果
2.1检索结果
通过文献筛选,初步检索227篇,仔细阅读文献题目和摘要，排除不合格和低质量的文献后,最终纳入13篇文献,文献检索流程及结果见图1。在这13个文献中,均为胸科手术,观察组为行可视双腔支气管导管，对照组为普通双腔支气管导管,辅助用纤维支气管镜或者听诊法，共计938例患者其中观察组466例,对照组472例。纳入文献基本特征,如表1。
2.2文献质量评价
随机对照试验偏倚风险包括随机序列的产生，分配隐藏、实施者与参与者双盲、结局评估中的盲法、不全的结局数据、选择性发表、其他偏倚等。如图2所示,纳入文献的Cochrane偏倚风险评价。
2.3Meta分析结果
2.3.1插管定位时间
11项研究报导了插管定位时间,共计807例患者,其中观察组401例,对照组406例,各研究之间存在异质性(I2=100%),将对照组辅助用纤维支气管镜与听诊法进行亚组分析。如图3所示,结果显示观察组(VDLT组)插管定位时间短于对照组(DLT组),结果有统计学差异(95%CI:-141.17~-52.54;P<0.0001)。分析因患者气管解剖情况、病情复杂程度、麻醉医生的经验、技术水平不同造成插管时间可能存在异质性。
2.3.2 首次定位成功率
5 项研究报导了首次定位成功率，共计379例患者,其中治疗组 189 例,对照组 190 例。各研究之间存在异质性,采用随机效应模型(I2=94%)。如图4所示,结果显示观察组(VDLT 组)首次定位成功率高于对照组(DLT 组),结果有统计学差异(95%CI:0.05~0.61;P=0.02)。分析因患者气管解剖情况、病情复杂程度、麻醉医生的经验、技术水平不同造成首次定位成功率可能存在异质性。
2.3.3导管重新定位率
9项研究报导了导管重新定位率，重新定位所使用工具为可视摄像头或者纤维支气管镜。共计663例患者,其中治疗组329例,对照组334例,名研究之间不存在异质性(I2=15%),采用固定效应模型。如图5所示,结果显示观察组(VDLT组)导管重新定位率低于对照组(DLT组),结果有统计学差异(95%CI:0.34~0.83;P=0.006)。
2.3.4插管后心率(HR)、平均动脉压(MAP)
3项研究报导了插管后平均动脉压(MAP),共计220例患者,其中观察组110例,对照组110例,各研究之间存在异质性(I2=73%),采用随机效应模型。如图6所示,结果显示观察组(VDLT组)插管后平均动脉压(MAP)低于对照组(DLT组),结果有差别，有统计学意义(95%CI:-22.54~-10.85;P<0.05)。
4项研究报导了插管后心率(HR),共计280例患者,其中观察组140例,对照组140例,各研究之间存在异质性(I2=94%),采用随机效应模型。如图7所示,结果显示观察组(VDLT组)与对照组(DLT组)相比,插管后插管后心率(HR)无差别,无统计学意义(95%CI:-15.63~2.57;P=0.16)。
2.3.5术后咽痛、声嘶、气道损伤
8项研究报导了术后咽痛如图8所示，结果显示观察组(VDLT组)与对照组(DLT组)相比,术后咽痛有差别,有统计学意义(95%CI:0.29~0.94;P<0.05);
7项研究报导了术后声嘶如图9所示，4项研究报导了术后气道损伤如图10所示，结果显示观察组(VDLT组)与对照组(DLT组)相比,术后声嘶(95%CI:0.53~1.09;P>0.05)、气道损伤(95%CI:0.15~4.17;P>0.05)均无差别,无统计学意义。
3 讨论
本研究共纳入13篇文献,共计938例患者。我们严格按照纳入标准和排除标准进行了全面的检索,并对每篇文献进行了质量评价,分析了可视双腔支气管导管在胸科手术中应用效果。可视化麻醉技术在麻醉学领域受到广泛关注,可视化双腔气管导管是一次性、无菌的、具有高清晰度摄像头的左侧双腔支气管导管,其插管过程全程可见,通过微型摄像头使隆突和支气管清楚可见,实现快速精准定位;同时在手术中可以实时监测导管位置,如发生导管移位,也容易快速重新定位,有效减少纤支镜的使用;可以明视下吸引唾液、血液、分泌物等,降低盲目、暴力吸引对气道的损伤,减少低氧血症的发生。
本研究有11项文献分析了插管定位时间,结果显示与普通双腔气管导管组比较,可视双腔气管导管能明显缩短插管定位时间,这与可视化技术全程清晰可见息息相关。Levy-Faber对72例患者进行观察,其中VDLT组插管时间中位数51s(四分位间距42-60s),DLT组264s(四分位间距233-325s),P<0.001,结果有统计学意义。因为该文献与本研究数据结果统计方法不同，故并未meta统计分析,但其与本研究的统计结果相同。Truszewski在一个随机提取的尸体研究中发现,无论是否实施胸外按压,VDIT组插管时间都短与DLT组,这与本研究结果相同。由此可见,本研究提示可视双腔气管导管可以缩短插管定位时间，能够快速完成双腔定位。
通过可视化操作能提高定位成功率,本研究只有5项研究统计了首次定位成功率,虽然纳入文献数量较少,但与国外的报道结果相同,如Dean报道了共7例胸科手术行可视双腔导管插管的患者，其中6例患者一次插管成功。可视双腔气管导管在定位方面占有优势,能在摄像头的引导下,清晰的观察到隆突、支气管,很轻易就能将蓝色套囊上端固定在隆突下面。所有的双腔管术中由于侧卧位、手术操作等原因,可能会导致导管移位,需要用纤支镜能工具辅助重新定位四,而可视双腔气管导管在可视化下容易重新定位,有效减少术中纤支镜的使用,避免了因反复的插管、定位。在明视下可以清晰看到隆突和蓝色套囊,能够准确定位,提高成功率,减少了反复定位的气道损伤。
插管后心率(HR)、平均动脉压(MAP)比较,观察组(VDLT组)与对照组(DLT组)相比,本研究中插管后平均动脉压(MAP)有差别,插管后心率(HR)无差别。有文献报导可视双腔导管能够安全有效地减少气管插管的并发症，减轻气管插管所导致的心血管应激反应。这与本研究部分结果相悖,本文分析由于纳入文献较少,插管后具体统计时间、麻醉医师操作力度、插管难易程度不同,导致结果有差别,结果有一定的局限性,还需进一步研究探索。
有研究报道,DLT术后可能会出现咽痛、声音嘶哑,这可能与导管的粗细、套囊的压力、麻醉医生的经验技术、患者的易感程度相关,同样这也是VDLT的术后并发症。这是由于观察组(VDLT组)与对照组(DLT组)比较,VDLT组由于导管外径较粗,故更易出现咽痛、声音嘶哑、气道损伤(如出血、红肿等),这与本研究结果部分不符,本文分析由于纳人文献较少,患者的易感程度、医师经验,插管难易程度不同有关,还需进一步探索。
可视双腔气管导管插管快、成功率高、容易定位,术中可持续的动态监测气道,可减少纤支镜的使用。但因其管径较粗,目前没有右型管,不能观察到左侧的支气管导管,术中可能会因为摄像头模糊而影响肺隔离效果,具有一定的临床局限性,作为一种新型医疗设备,还需进一步改进与提高。
来源丨新疆医学,Vol.5l No.12 December.2021
作者丨郑敏,刘一丹,王婷,张冰
（转自：多瑞医药）
