2024年以来，全省共资助新生儿参保人数达59.97万人，生育医疗费用直接结算32.76亿元；全省享受生育待遇58.13万人次，发放生育津贴29.17亿元，10个工作日内办结率100%......

今天，江西医保领域“高效办成一件事”新闻发布会举行，具体如下：

全省医保系统始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实省委、省政府决策部署和国家医保局工作要求，以公共服务提质增效为目标，以数据共享、流程再造、渠道多元、业务协同为路径，全力推动医保领域“高效办成一件事”落地见效。

服务需求，惠民事项“暖心办”。强化生育服务支持。积极构建生育友好型社会，统一全省住院分娩政策范围内报销比例，参保职工和居民在一级、二级医疗机构享受100%报销、三级医疗机构90%报销，助力家庭“生得安、育得好”。2024年及以后出生的新生儿，我省财政全额资助参保，集成化办理生育事项，新生儿的父母仅凭出生医学证明，即可线上登录赣服通“一件事”专区或线下医院便民服务点等渠道登记，实现“出生即参保”。优化报销流程，精简申报材料，通过数据共享、信息自动核验，实现“一站式”结算生育医疗费用。2025年10月起，我省生育津贴直接发放至个人。2024年以来，全省共资助新生儿参保人数达59.97万人，生育医疗费用直接结算32.76亿元；全省享受生育待遇58.13万人次，发放生育津贴29.17亿元，10个工作日内办结率100%。保障困难群体待遇。出台医疗救助经办规程，对医保信息系统进行改造，开放接口实现跨部门间数据互通。由身份认定部门提供救助对象名单，接收“一窗平台”推送的医疗救助申请信息，在医保系统标记人员身份，及时回传办理结果。救助对象集中参保缴费期内在身份认定地参保的，凭系统身份标识即可享受财政参保补助，无需垫付资金，“一站式”结算医疗救助合规费用。2025年前三季度，全省累计救助1040.98万人次，救助金额28.96亿元；医疗救助资助对象参保175.67万人，资助金额5.82亿元。满足异地就医需要。扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围，2024年12月起，我们一共新增5个病种，实现门诊慢特病10个病种跨省费用直接结算。截至2025年12月，全省参保人门诊慢特病跨省直接结算198.49万人次，基金支付15.09亿元。

压缩时限，涉企事项“提速办”。推进即时结算改革，助力定点医药机构回款提速。优化结算基金运行机制，设立月初预先请款、调增备付金两种方式，保障资金运转。推进智能审核全覆盖，核查结算数据，拒付不合理费用，严控基金支出。全省所有统筹地区均已将合规医疗费用纳入即时结算范围，月结算从申报次日到基金拨付不超过20个工作日，办结时限缩短30%。截至2025年11月，已覆盖全省定点医药机构3.3万家，拨付即时结算基金174亿元。压缩全流程办结时限，推动医药产品挂网增效。通过医保信息平台招采子系统开展药品、医用耗材挂网工作，企业进入数据库自主申报产品、填报信息。2024年4月以来，我省累计受理药品挂网申请20批次9818个产品、医用耗材挂网申请21批次67.68万个产品，全程均在15个工作日内完成。集采药品耗材、国谈药直接结算，赋能企业健康发展。我省作为全国首批开展医保基金与医药企业直接结算的省份，自2020年起实行周转金直接预付货款和医院回款的结算模式，2024年底实现医保基金与集采药品、集采医用耗材、国谈药供货企业直接结算，企业货款结算周期从以往的180天左右缩减至30天左右。2025年1-11月，全省集采药品和医用耗材直接结算金额126亿元、国谈药品直接结算28.52亿元，有效减轻企业垫资压力。

畅通路径，高频事项“便捷办”。拓展就医购药渠道。落实社保卡和医保码就医购药“一件事”两种方式并行使用，全省医保码激活人数已超4000万。大力推广移动支付，免去窗口排队缴费环节，缩减群众就诊时长。2025年，医保移动支付累计服务参保群众1097万人次，结算金额超13.5亿元，较去年同期服务量提升超过一倍。丰富查询功能应用。深入推进“互联网+医保”服务，优化整合江西智慧医保APP功能界面，参保群众可通过国家医保服务平台“地方专区”、赣服通“医保专区”等多种渠道查询缴费状态、转移接续、年度报销等41项服务内容；打通区域限制，指导地市推进“视频办”“市域通办”，以数智服务赋能经办服务。江西智慧医保APP现有注册用户1900.7万人，2025年新增用户162.8万人。放宽共济资金用途。职工医保个人账户使用范围从直系亲属扩大至近亲属，可为他们代缴参保费用、支付政策范围内医药费用，还可将个人账户资金跨省转入近亲属的医保钱包，用于定点医药机构就医购药费用结算。2025年，全省使用共济账户为近亲属支付医药费用1519.78万人次、共济金额15.04亿元，为近亲属代缴医保费用107.23万人次、代缴金额4.3亿元；全省16.94万名参保人开通医保钱包，转账3.19万笔共2248.73万元，实际结算3.2万人次。

归并重组，关联事项“集成办”。从“一件事一次办”到“高效办成一件事”，严格落实省政府和国家医保局部署医保部门的重点事项清单44项。一方面，扎实推进牵头事项。全面梳理事项要素，深化电子证照应用，优化集成办理模式，减少人工填写字段，以表单“智能填报”、材料“自动调取”提升审核质效，实现城乡居民参保缴费、就医费用报销等医保牵头事项“零跑动、即时办”。另一方面，主动跟进配合事项。改造升级系统，协同公安、民政、人社、卫健等部门，打破跨部门壁垒与数据孤岛，助力打造覆盖企业和个人全生命周期的政务服务“一件事”。功能上线以来，通过“高效办成一件事”各类渠道受理医保业务2337.62万笔，有效分流经办压力，也方便企业和群众办事。

——现场问答集锦——

请问在加快国家医保谈判药品的企业结算回款、方便群众用药方面，江西具体是怎么做的？目前效果如何？

为切实减轻参保人员医药费用负担、优化药品供应保障体系，2024年省医保局联合省财政厅出台《关于对国家医保谈判药品实行医保基金与医药供货企业直接结算货款的通知》。

一方面，《通知》明确了国家医保谈判药品直接结算的有关事项和流程。一是明确对结算货款实行“属地管理、分级结算”。由省医药价格和采购服务中心统一归集国谈药供货企业的银行结算账户信息，供医保经办机构结算拨付使用。二是明确对国谈药结算货款实行“统一流程、阳光结算”。由省医药价格和采购服务中心统一归集国谈药结算货款结算单，医保经办机构按月按结算单向供货企业拨付货款。三是明确对国谈药结算货款实行“协议管理、厘清责任”。由医保经办机构与国谈药供货企业、定点医疗机构签订国谈药货款结算协议，依协议推进国谈药货款结算拨付工作。四是明确了国谈药货款结算的流程，包括：账单推送、协议签订、审核结算、货款拨付等环节。同时明确自2024年12月1日起正式实施。

另一方面，《通知》着力破解国谈药供货企业回款“时间慢、周期长”的难点和堵点，取得了较好的阶段性成效。主要包括：

一是货款直接结算“省时间”。既往结算模式下，医保经办机构每月将医保应付的医疗费用拨付给各定点医疗机构，定点医疗机构按照与医药企业的合同约定，定期将药款拨付给企业。由于各定点医疗机构经营状况不一，现金流相差较大，结算回款周期一般需要6个月及以上；实行国谈药货款直接结算后，结算时间压缩至30天左右，大大缩短了企业药品货款回款周期，降低了国谈药供货企业的资金运行成本。

二是货款直接结算“少跑腿”。既往结算模式下，国谈药供货企业需要到省内众多定点医疗机构跑腿结算国谈药货款，实行国谈药货款直接结算后，国谈药供货企业不需要跑到多家定点医疗机构去结算货款，全省医保经办机构直接将货款拨付到国谈药供货企业结算账户，降低了国谈药供货企业的人力运行成本。

三是药品供应“有保障”。既往结算模式下国谈药货款结算时间长，供货企业给定点医疗机构配送药品时，对回款较好或业务规模较大的定点医疗机构，国谈药的及时供应相对较好；对回款时间较长或业务规模较小的定点医疗机构，国谈药供应存在一定的延迟等问题。实行国谈药货款直接结算后，国谈药供货企业不需要顾虑货款结算问题，国谈药及时供应率得到了明显的提升。

下一步，我们将持续抓好国谈药落地执行和货款直接结算工作，着力构建“高效结算、稳定供应、便捷惠民”的医保药品保障体系，让参保群众真正享受到国谈药“开得上、买得到、可报销”的改革红利。

据了解，2025年国家医保局提出医药产品挂网联审通办工作，请问省医保局采取了哪些措施，进展情况如何？

为进一步优化营商环境，更好满足医疗机构的采购需求，我们严格落实“高效办成一件事”有关部署，实现医药产品挂网15个工作日办结，并在此基础上进一步做好联审通办工作。截至2025年12月，按时办结15.62万个医药产品的挂网申请，实现全程网上办理、过程公开透明，让企业足不出户，就可以高效完成挂网的所有事项。主要从以下三个方面开展工作。

一是优化平台功能，实现网上办理。2024年9月，我们落实国家医保局的技术框架要求，开发了省级平台的接口标准。企业可以登录国家医保信息平台，填报产品信息并向包括我省在内的所有省份提交挂网申请，相关信息通过接口下载到省级平台，实现一次提交、全国通办。2025年7-9月，我们落实国家医保局的部署，进一步升级省级平台功能，完善了企业产品信息的数据校验机制，不仅确保了信息的完整准确，还实现了每天动态下载申报挂网信息。通过平台功能的优化，企业申报新产品挂网，全部“足不出户、网上办理”。

二是规范工作流程，实现及时办理。2024年10月底，我们发布工作通知，明确了联审通办的实施范围与办理流程。已经取得医保编码的化学药、生物药、中成药和医用耗材均可纳入联审通办范围。企业自主提交挂网申请，我们每月5日集中受理，遇到节假日则顺延至第一个工作日，集中受理后15个工作日内办结企业的挂网申请。通过规范工作流程，企业可以结合市场需求，合理安排产品申报挂网的时间。我们还将挂网结果及时上传国家医保信息平台，供其他省份参考使用，促进挂网信息的省际共享。

三是发布工作进度，实现阳光办理。我们通过省级平台公示、公布申报挂网的核验结果，包括产品名称、规格型号、企业名称、核验结果。对于不符合挂网要求的，及时反馈原因和政策依据。通过网上办理、实时公开，接受医疗机构、医药企业等相关方的监督，也方便各方及时掌握办理进度和了解政策要求，让整个挂网工作全程在阳光下运行。

下一步，我们将不断完善工作机制，优化服务流程，持续做好医药产品挂网联审通办等工作。

请问在方便参保群众看病购药方面，我省通过医保码实现了哪些新变化？

省医保局始终聚焦参保群众需求，依托全国统一的医保信息平台，持续拓展医保码应用场景与服务功能，着力打造“一码通行”的就医购药新体验。截至目前，全省医保码激活人数达到4026万，参保群众获得感持续增强。具体来说，主要体现在三个方面。

一是流程更顺畅。我们推动医保码全场景全流程，在挂号结算、签到就诊、药房取药、报告查询等环节全面覆盖，群众通过医保码即可完成就诊全过程。目前全省3.3万余家定点医药机构实现医保码全流程应用，彻底告别了以往携带多张卡、反复排队的困扰。

二是服务更温暖。我们不断创新医保码服务方式，在全国率先上线“一码付”功能，参保人只需一次展码，即可同步完成医保结算与个人现金支付，大幅缩短等待时间。同时针对“一老一小”等人群的使用难题，推动医保码“亲情账户”和医保综合服务终端应用，上线亲情代办和“刷脸支付”，让医保服务更加便捷可及、易用好用。

三是场景更丰富。我们依托医保码电子介质功能，不断深化医保移动支付和电子处方创新应用。全省定点医药机构医保移动支付累计上线数量达294家，覆盖全省三级和县域主要二级医院。平台累计开出363万张电子处方，支撑“双通道”药品、门诊慢特病、门诊统筹处方电子化流转，真正把服务窗口“搬进”手机。

下一步，我们将继续围绕群众需求，进一步丰富医保码创新场景应用，努力让参保群众享受到更便捷、更智能、更贴心的医保服务。

近年来群众对医疗保障的需求日益增长，我们也感受到省医保局在提升办事效率、完善服务体验方面投入了大量精力，能否介绍下还有哪些创新举措和成果？

我们以“高效办成一件事”为牵引，以数字化转型为抓手，从省、市两端发力，创新经办服务模式。

省级层面，不断推进线上线下多渠道融通。搭建全省统一的医保人工智能客服平台，按照“省级主建、市级主用”原则，全省“一体化”协同建设。打造集合AI助手、智能工单、智能外呼等多功能的智能服务体系，探索应用“智能语音客服”机器人对接政务服务热线。上线“医保小赣事”数字人，集成医保高频事项自助应用，嵌入智能AI功能，借助智能语音、文字识别等交互手段，提供更加高效、智能的医保服务。2025年，全省“12345”医保咨询热线服务平台接听群众来电咨询超50万次；智能客服平台上线以来，通过公共服务网厅等渠道解答咨询超16.63万次，应用业务知识库2735条，以数智赋能经办服务分流。此外，我们不断提升群众服务体验。2025年8月，全面推进省内参保关系“即参即停”，群众办理登记后原参保地自动停保，不再遵循过去“先停后参”方式，方便省内居民跨统筹区参保、职工变更单位。11月，全面推进省内职工医保关系接续“免申即转”，系统自动读取信息判定转出地，个人账户余额即时转入参保地，线上线下双渠道并行保障待遇无缝衔接。优化江西智慧医保APP，上线80项功能，2025年新增“医保钱包代缴”等12项功能，医保事项线上可办率达81.25%。2025年全省医保部门收到办事群众“好差评”数据1958.24万条，好评率超过99%。

地市层面，着力提升经办服务数智化水平。一是积极探索智能体应用。指导萍乡市推出“医保通”小程序，并在第一届全国医保经办智能体展示活动中获国家医保局通报表扬。通过技术对接、数据共享和功能创新，打造覆盖就医、咨询、办事、购药全场景的智慧医保服务体系，具备移动就医、智能客服、视频办、药品比价、拍照查药、多药筛选、医保地图七大核心功能，实现医保服务“一码通办”、智能客服“问完即办”。二是充分吸收兄弟省份经验。江西赣州“一人一档”全民参保数据库建设作为全国经办领域“一帮一、一对红”重点匹配的20个“对子”之一，通过借鉴福建泉州经验，制定数据库建设应用方案，在于都县、瑞金市设立建设试点，下放平台管理权限至属地分局，以县域先行先试带动整体扩面提质，截至目前，已完成数据清洗，参保人员信息数据上传率达98.19%。三是加快推进精细化管理。运用“OCR”智能审核系统提升报销效率，九江、抚州、新余等6个统筹区已投入使用，南昌、景德镇、鹰潭3个统筹地区已投入试用。截至目前，系统成功识别费用明细85.86万条、匹配费用明细84.78万条、匹配成功率达98.7%。同时加强档案电子化管理，推动档案数据从“资料”向“价值”转变。

下一步，我们将重点落实“一件事”平台建设、标准规范、数据共享等工作，以更高站位、更足干劲、更实举措推动经办服务提质增效，为“十五五”良好开局贡献医保力量。

来源：江西发布

编辑：焦俊杰