从异地就医刷卡直接结算、医保钱包跨省共济，到创新药更快进医保、更多质优价宜的集采药品进基层，再到生育保险让生娃少花钱、长期护理保险试点覆盖3亿人，“十四五”期间，医保改革的制度红利持续释放，为我国的民生保障与医药产业升级注入确定性。

当前，我国医保制度面临的最大挑战是在人口老龄化趋势下医保基金收支平衡的压力，尤其是一些老年抚养比高的地区抵御风险能力较为脆弱，急需通过提高统筹层次来发挥保险互助共济优势。同时，科技和社会进步也为医保制度带来了一系列新挑战，以传统单位劳动关系为基础的职工医保需要适应新就业形态的变化。

今年的全国医疗保障工作会议提出，深入推进医保改革，积极推进科技创新，助力医疗事业和医药产业发展，持续为人民健康、经济社会发展和科技进步注入医保新动能，努力实现“十五五”时期医保事业良好开局。

全民参保结构逐步优化

国家医保局数据显示，5年来，医保基金运行总体平稳，基金收支平衡，基本医保参保率稳定在95%，基金总支出超过13万亿元；医保制度不断完善，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右。

截至2024年底，全国基本医疗保险（下称“基本医保”）参保132662.08万人，2024年基本医保（含生育保险）基金总收入34913.37亿元，基金总支出29764.03亿元；统筹基金当期结存4639.17亿元，累计结存38628.52亿元。

从年度基金结余数据可知，我国医疗保障资金基本盘稳健，2023年~2024年，国家医保局公布的累计结余数据为统筹基金累计结余，不含职工基本医保个人账户，分别为3.4万亿元、3.9万亿元。若加上个人账户资金结余，总的累计结余为4.3万亿、4.8万亿，五年来保持稳定增长。

“十四五”期间，医保制度的另一个新变化是全民参保结构逐步优化，职工医保人数占总参保人数比重逐年增加。今年的中央经济工作会议提出，鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工保险，将更多的劳动者纳入职工医保这一更加稳健的社保体系也是全民医保下一步的方向。

20省发文推进医保省级统筹

人口老龄化对我国基本医疗保障体系在收支两个方面，逐渐形成中长期的压力。2024年，我国职工医保退休人员首次突破1亿，达到1.05亿人，退休人员医疗费用也超过1万亿元，达到1.03万亿元。

近五年，职工医疗保险制度中的退休人员以年均358万人的速度增加，2020年为9026万人，2023年达9996万人，2024年增加462万人，达到10458万人。同时，职工基本医疗保险职退比（在职参保人数与退休参保人数）也出现明显下降态势，2022年为2.76，2023年降为2.71，2024年继续降为2.63。同时还存在地方之间的苦乐不均，东北一些地区，在职退休比已跌破1。

在职退休比的下降以及地方之间医疗待遇的“厚此薄彼”，对医保基金提高统筹层次提出了新的要求。

2025年11月底，国常会对基本医保省级统筹作出进一步部署。会议指出，推进基本医保省级统筹是健全全民医保制度的重要举措，有利于更好发挥保险互助共济优势，增强医保制度保障能力。

全国医疗保障工作会议提出，在全面做实市地级统筹的基础上，稳步推进基本医保省级统筹。目前，全国已有20个省份发文推进省级统筹。

医保省级统筹涉及关键的利益调整，体现了我国医保领域的重大制度进展。基本医保省级统筹可以扩大医保基金共济范围、提高医保基金抵御风险能力，同时也是提升医保基金治理水平的举措。

第一财经了解到，与市级统筹全部是基金统收统支不同，除了直辖市和个别省份之外，大部分省份省级统筹采取的是建立省级调剂金的方式。

国家医保局要求，明年稳妥推进基本医保省级统筹；已推进省级统筹的省份要进一步优化基金预算管理，压实省市分级管理责任，强化基金管理运行评价和运用；尚未推进省级统筹的省份要加快推动省域内各统筹地区政策和经办统一规范，夯实省级统筹工作基础，提升基金管理能力。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经表示，对于参保人来说，省级统筹之后医保资金池更大、抗风险能力更强，以后省内就医就不算异地就医，政策差距更小，公平性更强，而且由于资金池变大，对于大部分人来说待遇也会有所提高。

构建全国医药统一大市场

中央要求加快全国统一大市场建设，使要素资源能在更大范围内自由流动，提高市场运行效率，明年要采取更具针对性的措施，进一步增强统一大市场的建设效果，实现各类资源要素高效配置。

“十四五”期间，国家医保局坚持医保全国“一盘棋”，通过对待遇清单、医保目录、药品采购、服务网络等关键领域的系统性重塑，建立统一的制度和规则，打破地方壁垒，促进要素自由流动，从而推动全国统一大市场，尤其是医药统一大市场的形成。

在顶层设计上，建立医保待遇清单制度，在全国范围内统一医保基本制度及政策框架，逐步健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负的基本医疗保障制度框架。

推进职工医保个人账户共济使用，将共济范围拓宽至近亲属，全国均已实现省内共济，337个地区开通医保钱包并实现跨省共济。5年来个账共济超7.8亿人次，共济金额超1000亿元。

建成全国统一的医保信息平台，制定医保信息业务编码标准和技术规范。医保信息平台接入超100万家定点医药机构，日均结算量超过2800万人次，建设医保影像云，20个省份上传数据近2亿条，推进全国范围跨省患者可阅、同行可调、医保可核。

5年来跨省异地就医直接结算服务超6亿人次，减少群众垫付超6600亿元。跨省直接结算范围从住院拓展到普通门诊和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病。

全国医保工作会议提出，深化医药价格治理，助力构建全国医药统一大市场。5年来国家层面累计组织开展8批药品集采、4批高值医用耗材集采，同时完善药品价格形成机制，推进挂网药品价格治理，纠治“四同”“三同”药品歧视性、不公平高价，统一全国挂网规则，统一规范全国医疗服务价格项目，印发护理、血液系统等36批立项指南，促进更多新技术、新设备进入临床使用。 制图/郑勤韬

(本文来自第一财经)