转自:北京日报客户端
六枝特区贵州优翼户外运动有限责任公司
“8·4”一般滑翔伞非正常降落事故调查报告
2025年8月4日11时许,六枝特区贵州优翼户外运动有限责任公司发生一起滑翔伞非正常降落事故,造成一人落水受伤送医救治无效死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《贵州省生产安全事故调查处理程序暂行规定》等规定,2025年8月20日,经六枝特区人民政府批准,由特区应急管理局、特区文体广电旅游局、特区公安局、特区总工会、牂牁镇人民政府等单位抽人组成的六枝特区贵州优翼户外运动有限责任公司“8·4”一般滑翔伞非正常降落事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作。
事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘查、调查取证和分析,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范措施,现将调查情况报告如下。
一、事故有关单位基本情况
1.贵州优翼户外运动有限责任公司(以下简称优翼户外公司)。法定代表人张某虹、股东李某俊,主要经营范围有业务培训、体育场地设施工程施工,体育赛事组织;体育中介代理服务;组织体育表演活动等。
2024年5月1日,经中国航空运动协会批准,成为2024年至2027年度全国滑翔伞运动培训合作机构。2025年6月申请了临时空域使用许可,空域以坐标N26°03′52″、E106°50′18″为中心,半径三千米范围,真高100米(含)以下,起止时间为2025年7月1日至2025年12月31日,相关许可文件为《关于在部分地区划设临时空域供贵州优翼户外运动有限责任公司进行航空运动飞行的函》(参航通函〔2025〕456号)。
2.优翼蓝凌(贵州)旅游开发有限公司(以下简称优翼蓝凌公司)。法定代表人李某俊,主要经营范围有信息咨询服务;组织体育表演活动;体育竞赛组织;广告设计、代理;项目策划与公关服务;摄影扩印服务等。
3.优翼(贵州)体育发展有限公司(以下简称优翼体育公司)。法定代表人李某俊,主要经营范围有旅游开发项目策划咨询;组织体育表演活动;体育竞赛组织;广告设计、代理;摄影扩印服务;项目策划与公关服务等。
4.六盘水牂牁旅游开发投资有限责任公司(以下简称牂牁旅投公司)。法定代表人肖某华,主要经营范围有旅游基础设施建设开发、投资经营,旅游景区开发及经营;体育赛事策划等。
5.六盘水云雅农业商贸有限公司(以下简称云雅公司)。法定代表人施某,主要经营范围有体育竞赛组织;体育场地设施经营(不含高危险性体育运动);体育赛事策划等。
2025年申请了临时空域使用许可,空域以坐标N26°02′59.26″ 、E105°14′12.92″为中心,半径五千米范围,真高500米(含)以下,起止时间为2025年2月25日至2025年8月25日,相关许可文件为《关于在部分地区划设临时空域供六盘水云雅农业商贸有限公司进行航空运动飞行的函》(参航通函〔2025〕133号)。
二、事故有关单位合作关系
1.优翼户外公司、牂牁旅投公司及云雅公司
场地使用情况:2021年4月23日,贵州翔虹体育发展有限公司(优翼户外公司曾用名)与牂牁旅投公司签订合作协议,牂牁旅投公司提供场地给贵州翔虹体育发展有限公司使用,贵州翔虹体育发展有限公司按照相应商业带飞人数缴纳100元/人/次的管理费给牂牁旅投公司,合作期限为3年。合作期间贵州翔虹体育发展有限公司于2022年投资近十万元,在牂牁江肖家湾水域岸边新建降落场。
协议到期后,牂牁旅投公司于2024年4月12日召开总经理办公会议研究了公司运营部上报的议题,决定:同意与优翼户外公司、RISE飞行学校分别签订为期一年的比选合同,一年后择优选择合作公司。比选工作及合同签订等事宜由运营部负责牵头办理。
2024年5月23日牂牁旅投公司正式发文通知优翼户外公司,在续签相关合作协议期间暂停开展各类滑翔伞飞行业务,随后优翼户外公司停止了滑翔伞飞行业务。
2024年8月9日,牂牁旅投公司运营部部长尚某通知优翼户外公司,可以先行开展滑翔伞带飞业务。随后优翼户外公司恢复了飞行业务。复飞以来,双方共同开展了景区宣传及飞行表演等一系列活动。
2025年3月6日,牂牁旅投公司总工程师施某(施某2024年5月11日至2025年6月30日期间任牂牁旅投公司总工程师、分管安全工作,2022年1月14日至今任云雅公司法定代表人)安排工作人员通知优翼户外公司向牂牁旅投公司递交了《滑翔伞场地安全责任承诺书》。2025年7月15日牂牁旅投公司向优翼户外公司下发《关于加强牂牁江滑翔伞项目安全管理的函》,要求该公司立即开展安全自查,优翼户外公司向牂牁旅投公司回复了自查情况。
截至事故发生时,双方因未能就新的合作协议内容达成一致,未签订相关合作协议,未签订专门的安全生产管理协议。
空域使用情况:优翼户外公司在开展滑翔飞行业务时,同时使用了本公司及云雅公司申请的空域。双方未签订相关的合作协议,未签订专门的安全生产管理协议。
2.优翼户外公司、优翼蓝凌公司、优翼体育公司
三家公司合作在六枝特区牂牁镇开展滑翔伞飞行业务。2024年4月5日,优翼户外公司与优翼蓝凌公司签订《服务代理合同》,优翼户外公司委托优翼蓝凌公司为其提供代理销售、财务管理、小程序运营管理、人员劳务关系与工资管理等服务。同天,优翼户外公司与优翼体育公司签订《合作协议》,由优翼体育公司负责为优翼户外公司提供推广宣传、品牌营销、物资管理及代理招生等业务。
2024年9月,孙某(持航空飞行员C级双人级执照)开始配合张某虹(优翼户外公司法定代表人、持航空飞行员C级双人级执照、具有滑翔伞从业教练员资质)做助教工作并开展滑翔伞(双人伞)带飞游客服务工作。
2025年3月1日,优翼蓝凌公司与孙某签订《滑翔伞业务承包协议》,协议起止时间2025年3月1日至2026年3月1日,协议约定由孙某承包优翼蓝凌公司的滑翔伞(双人伞)带飞游客服务、并按公司的要求培训学员,进行带飞、对讲指挥飞行、地面训练等业务。孙某按月向优翼蓝凌公司收取承包费(每月至少5000元,其中6月至10月至少8000元)。
7月份张某虹到新疆开展其他业务后,滑翔伞应急课程(SIV)培训工作交由孙某负责,7月22日,李某俊(优翼户外公司股东、优翼蓝凌公司法定代表人)在优翼微信工作群(牂牁江)中安排孙某全权负责安全工作,其他人员予以配合。
三、事故发生过程、抢险救援、信息报送及善后情况
(一)事故发生过程
2024年4月22日,刘某通过微信添加优翼户外公司法定代表人张某虹为好友,向其了解滑翔伞应急课程(SIV)培训内容并通过微信转账给张某虹交纳2900元学费。
2025年7月21日,刘某联系张某虹咨询训练时间。7月28日,张某虹将孙某微信推给刘某。7月30日,刘某抵达降落场后,与孙某取得联系,并签署了《学习和参与滑翔伞运动风险提示书》及与优翼体育公司之间的《滑翔伞应急课程(SIV)培训免责承诺书》。
7月31日至8月3日,刘某在孙某的指导下进行了滑翔伞应急课程(SIV科目)培训。培训内容有理论知识、心理状态、SIV科目三大项,前两项均合格,SIV科目中培训了九小项,其中有五项合格,四项(螺旋逐步改出、螺旋改出、大耳朵或非大耳朵状态下的侧偏、快速转向)不合格。
8月4日9时30分左右,孙某因需带领游客体验飞行,便在降落场召集刘某及其他学员,交代说他将负责带飞体验,不进行课程培训。学员们可以自主飞行,若需练习动作,就练习已掌握的课程内容。随后,孙某联系车辆将刘某等学员送至起飞场,其本人也随后赶到。10时44分,孙某在做准备带飞工作时,刘某从起飞场起飞,伞友蒋某英(持飞行员B级执照、优翼户外公司往期的SIV科目培训合格学员)在降落场用对讲机对刘某说帮他看高度。刘某平稳飞行约4分钟后在对讲机里说他要做螺旋,并开始做螺旋逐步改出、螺旋改出科目训练。蒋某英对刘某前两组训练情况进行了肯定,对第三组训练动作给出了口令式操作建议。在第三组训练动作完成后,蒋某英评价说“刚刚这把应该可以的、还可以来一把”,随后刘某继续开展训练,蒋某英继续给出口令式操作建议。训练中刘某没有成功改出、快速坠落至肖家湾水域(距降落场约300米)受伤,事故发生。
刘某自行开展螺旋改出的训练过程,优翼蓝凌公司视频记录员高某明在降落场进行了全程录音录像。
(二)救援情况
事故发生后,蒋某英通过对讲机立即呼叫救援船员迅速将刘某救援至降落场边,带飞结束赶到的孙某拨打了120急救电话并安排同事高某明和蒋某英开车将刘某送往六盘水市第二人民医院,11时42分救护车在郎岱镇上寨村接到刘某。13时左右,刘某到达六盘水市第二人民医院检查,检查结果显示其手臂骨折,内脏并无问题。随后,刘某表示呼吸不畅,下肢发麻要求转院到贵阳治疗。17时17分,刘某亲自签署转运患者知情同意书,高某明和蒋某英陪同将刘某送往贵阳。20时左右,抵达贵州医科大学附属医院,交接时刘某意识清醒。8月5日5时58分,刘某经抢救无效,不幸离世(经四川中信司法鉴定中心鉴定,死因为高坠多发伤后心脏主动脉夹层破裂致失血性休克死亡)。
(三)信息报送情况
事故发生后,孙某于当天15时左右向李某俊电话报告,李某俊随后向张某虹报告。8月5日6时左右,孙某将刘某抢救无效死亡的消息微信告知了李某俊,李某俊立即向张某虹报告和沟通。17时20分左右,张某虹分别通过电话和微信向贵州低空协会秘书长谢某兴、牂牁旅投公司施某告知事故情况。
直至8月6日,死者家属到牂牁镇人民政府反映刘某落水救治无效死亡一事,牂牁镇人民政府、六枝特区文体广电旅游局、六枝特区应急管理局才相继知晓此次事故。
(四)事故善后工作
事故发生后,特区党委、政府高度重视,迅速行动,成立了专项工作组。经过多轮协调,死者家属最终同意优翼户外公司支付50万元作为先期赔偿金,待事故调查工作结束后再依法向相关责任单位追偿。
四、事故造成的人员伤亡、直接经济损失
事故造成一人死亡,死者刘某,男,身份证号码:152104********0016,家庭住址:四川省双流区。2022年12月12日取得航空运动飞行驾驶员A级执照,2025年7月22日向中国航协递交航空运动飞行驾驶员B级执照申请表,8月5日获批。
直接经济损失:先期支付50万元费用,最终赔偿额将以法院或仲裁机构判决/裁决确定的金额为准。
五、事故原因及性质
(一)直接原因
刘某自行开展其尚未熟练掌握的螺旋科目飞行训练,操作不当,高处坠落,导致事故发生。
(二)间接原因
1.企业管理方面。一是优翼户外公司安全生产主体责任缺失。未建立健全并落实全员安全生产责任制,对从业人员安全生产教育和培训不到位,未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,未健全风险防范化解机制①。未在起飞场、降落场所设置“飞行人员须知”及安全警示标牌,未配备至少2名相应的技术指导人员②。
张某虹(优翼户外公司主要负责人)未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治
理双重预防工作机制;未督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患③。
李某俊(优翼户外公司股东)、孙某(现场全权负责人),检查本单位的安全生产状况不到位,没有发现、制止刘某自行开展其尚未熟练掌握的螺旋科目飞行训练行为及伞友蒋某英用对讲机对刘某的误导行为④(刘某自行开展螺旋训练时,孙某带游客在起飞场待飞。事故调查询问中,孙某口述虽然教练与学员的讲机设置为同一频道,但他没有听到蒋某英对刘某持续发出的口令式操作建议,只听到喊救援船的讲话)。
二是牂牁旅投公司及云雅公司未与优翼户外公司签订专门的安全生产管理协议,对滑翔伞基地、空域使用单位安全生产工作统一协调、管理不到位⑤。
尚某(牂牁旅投公司运营部部长)、施某(云雅公司法定代表人)对牂牁江滑翔伞基地、空域安全生产工作没有定期进行安全
检查,督促户外公司落实安全生产主体责任不到位。
2.行业监管方面:六枝特区文体广电旅游局履行行业监管责任不到位,重安排部署、轻督促落实。截止事故发生时,2025年召开安全有关会议8次,未对滑翔伞活动企业下达检查文书(或检查记录)。
3.属地监管方面:牂牁镇人民政府落实属地监管责任不到位⑥,安全检查不深入、不细致,隐患整改督促落实不到位。
(三)事故性质认定
经调查认定,六枝特区牂牁江“8·4”一般滑翔伞非正常降落事故是一起瞒报的高空坠落生产安全责任事故。
六、对事故责任有关单位和有关责任人员的处理建议
根据事故调查情况,对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:
(一)免予追究责任人员
刘某自行开展其尚未熟练掌握的螺旋科目飞行训练,操作不当高处坠落,是事故发生的直接原因,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。
(二)对责任人员的处理建议
1.张某虹,贵州优翼户外运动有限责任公司主要负责人,
未认真履行本单位安全生产工作管理责任,没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制和组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。且在事故发生后未按规定⑦报送事故信息,对事故瞒报⑧负有直接责任。建议由六枝特区公安局立案侦查。
2.李某俊,优翼户外公司经理,未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)、(六)款规定认真履行安全生产工作管理责任,对事故发生负有责任,建议由六枝特区应急管理局按照《生产安全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第14号)等有关法律法规对其处以罚款。
3.孙某,作为现场全权负责人,未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)、(六)款规定认真履行安全生产工作管理责任,对事故发生负有责任,建议由六枝特区应急管理局按照《生产安全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第14号)等有关法律法规对其处以罚款。
4.施某,云雅公司法定代表人,尚某,牂牁旅投公司运营部部长,对牂牁江滑翔伞基地、空域管理没有定期进行安全检查,督促优翼户外公司落实安全生产主体责任不到位,建议由六枝特区锦黔农旅发展(集团)有限责任公司党委给予处理。
5.李某,六枝特区体育中心主任,主持体育中心全面工作,对《中华人民共和国安全生产法》及低空飞行有关法律法规、行业规范学习不深入,在对滑翔伞体育运动经营单位安全检查中,仅从气象、游客安全、设施设备安全、应急救援方面作口头安全提醒和要求,督促企业执行行业标准、落实企业生产经营单位安全生产主体责任方面不到位,建议由六枝特区文体广电旅游局党组给予处理。
(三)对责任单位的处理建议
1.优翼户外公司。履行安全生产主体责任不到位,未建立健全并落实全员安全生产责任制,对从业人员安全生产教育和培训不到位,未在起飞场、降落场设置“飞行人员须知”及安全警示,未配备2名相应的技术指导人员,对事故发生负有责任。建议由六枝特区应急局按照《生产安全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第14号)等有关法律法规对其处以罚款。
2.牂牁旅投公司、云雅公司。未与优翼户外公司签订专门的安全生产管理协议,对牂牁江国际滑翔伞基地、空域使用单位安全生产工作统一协调、管理不到位。建议由六枝特区文体广电旅游局按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规处以罚款。
3.六枝特区文体广电旅游局。履行行业监管主体责任不到位,重安排部署、轻督促落实。建议六枝特区文体广电旅游局向特区人民政府作出深刻书面检查。
4.牂牁镇人民政府。落实属地监管责任不到位,安全检查不深入、不细致,隐患督促落实不到位,安全检查记录不规范。建议牂牁镇人民政府向特区人民政府作出深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施建议
(一)严格落实企业主体责任
滑翔伞活动有关企业要深刻吸取本起事故教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生。要建立健全安全生产管理体系和全员安全生产责任制,严格按照滑翔伞活动规范要求,配备安全管理人员,加强本单位安全管理。要建立健全本单位安全教育培训和隐患排查治理制度,加强对从业人员的安全教育培训,加强安全隐患排查和飞行设施设备检查维护,切实消除安全隐患,杜绝违章行为。要完善相关硬件设施,实时监控滑翔人员是否遵守操作规程;及时维护通讯设施设备,确保一旦出现突发状况,能够及时沟通,落实应急处置措施,有效进行处置。
(二)严格落实行业监管责任
六枝特区文体广电旅游局要按照“三管三必须”的要求切实担负起行业安全管理职责,明确股室做好滑翔伞活动的安全监管,加强滑翔伞运动相关法律法规、规范标准等业务知识学习培训,提升监管业务水平。要强化高空滑翔等体育运动的安全监管,定期开展监督检查,加强隐患排查治理,对检查中发现的问题隐患,要加强监督指导,督促企业采取措施及时整改;对存在的重大安全隐患和违法违规行为,要依法依规严肃处理。
(三)严格落实属地管理责任
牂牁镇人民政府要强化对辖区内滑翔伞运动等新兴行业领域生产经营单位安全巡查检查,建立管理台账,严格责任落实,强化监管措施,确保安全管理责任不留盲区。同时要加强监管人员业务培训,在巡查检查记录、督促整改、跟踪落实等方面下功夫,切实履行属地管理责任,确保安全。
(四)强化事故信息报送和应急处置
滑翔伞活动有关企业要严格落实《生产安全事故报告和调查处理条例》等要求,进一步建立完善本单位的事故预防、报告及处理制度,坚决杜绝迟报、漏报、瞒报或谎报。同时要完善事故应急预案和组织开展演练,对企业员工开展事故警示教育,加强从业人员安全教育,提升互救自救能力。确保一旦发生事故,能够科学有效施救,最大限度减少事故损失。
①《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。平台经济等新兴行业、领域的生产经营单位应当根据本行业、领域的特点,建立健全并落实全员安全生产责任制,加强从业人员安全生产教育和培训,履行本法和其他法律、法规规定的有关安全生产义务。
②《体育场所开放条件与技术要求第12部分:伞翼滑翔场所GB19079.12—2013》6 安全保障 6.3 应在醒目位置设有“飞行安全须知”及安全警示。6.4 悬挂滑翔翼、滑翔伞、动力伞场所应至少配备2名相应的技术指导人员。
③《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;
④《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;
⑤《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第四十九条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。
⑥《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订)第九条 乡镇人民政府和街道办事处,以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责,加强安全生产监管力量建设,按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查,协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。
⑦《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)第九条事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
⑧《生产安全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第14号)第五条:《生产安全事故报告和调查处理条例》所称的迟报、漏报、谎报和瞒报,依照下列情形认定:(四)隐瞒已经发生的事故,超过规定时限未向应急管理部门、矿山安全监察机构和有关部门报告,经查证属实的,属于瞒报。
来源:六枝应急局